Εμβρυϊκές ανωμαλίες

Συνήθεις ανωμαλίες

Κεντρικό νευρικό σύστημα

Δισχιδής ράχη

Η δισχιδής ράχη είναι ανωμαλία σύγκλισης του νωτιαίου σωλήνα, κατά την οποία δε γίνεται σύγκλιση ενός ή περισσοτέρων σπονδύλων. Παρατηρείται έξοδος των μηνίγγων δια μέσου του ελλείμματος με αποτέλεσμα τη δημιουργία σάκων διαφόρου μεγέθους. Οι σάκοι αυτοί, αν δεν περιέχουν νευρικό ιστό, χαρακτηρίζονται σαν μηνιγγοκήλη, ενώ αν περιέχουν και νωτιαίο μυελό σαν μηνιγγομυελοκήλη. Περίπου 90% των βλαβών εντοπίζονται στην οσφυοιερά χώρα, 6% στο θώρακα και 3% στον αυχένα. Όσο πιο ψηλά βρίσκεται η βλάβη, τόσο χειρότερη είναι η πρόγνωση, συχνά δε, συνυπάρχει υδροκέφαλος.

Η διάγνωση της δισχιδoύς  ράχης έχει ενισχυθεί σε μεγάλο βαθμό από την αναγνώριση των ανωμαλιών που συνδέονται στο κρανίο και τον εγκέφαλο. Υπάρχει μετωπική διάτμηση των οστών (lemon sign) και εξάλειψη της μεγάλης δεξαμενής, είτε με μια «απούσα» παρεγκεφαλίδα ή με μία μη φυσιολογική πρόσθια καμπυλότητα των ημισφαιρίων της παρεγκεφαλίδας (banana sign).

Eγκεφαλοκήλη
Αναγνωρίζεται ως κρανιακό ελάττωμα με κήλη γεμάτο υγρό ή ως εγκεφαλική ουσία γεμάτη κύστες. Βρίσκεται πιο συχνά στην  ινιακή περιοχή (75% των περιπτώσεων), αλλά εναλλακτικές τοποθεσίες περιλαμβάνουν την βρεγματική και προσθιοεθμοιδική περιοχές.

Διάταση πλαγίων κοιλιών του εγκεφάλου

Η κοιλιομεγαλία του εγκεφάλου υποδιαιρείται σε οριακή, ήπια, μέτρια και σοβαρή επί τη βάσει του κοιλιακού πλάτους:  9-10mm, 11-12 mm, 13-15 mm και περισσότερο από 15 mm, αντίστοιχα. Επιβάλλεται λεπτομερής εξέταση της ανατομίας του εμβρύου, ειδικά του εγκεφάλου, για την ανίχνευση άλλων ανωμαλιών, έλεγχος καρυοτύπου του εμβρύου και έλεγχος συγγενών λοιμώξεων. Σε ασθενείς που επιλέγουν να συνεχίσουν την εγκυμοσύνη συνιστάται σειρά υπερηχογραφημάτων, κάθε 2-3 εβδομάδες, για τον καθορισμό της εξέλιξης της κοιλιομεγαλίας.

Σε λίγες περιπτώσεις, με φαινομενικά απομονωμένη ήπια έως μέτρια κοιλιομεγαλία, μπορεί να υπάρχει μια υποκείμενη εγκεφαλική ανωμαλία ανάπτυξης (όπως lissencephaly) ή καταστροφική βλάβη (όπως περικοιλιακή λευκομαλακία). Κατά συνέπεια, μπορεί να είναι χρήσιμη η  μαγνητική τομογραφία στις 32 εβδομάδες κύησης, η οποία  μπορεί να εντοπίσει τέτοιες βλάβες. Εμβρυικός ή προγεννητικός θάνατος, καθώς και η  νευρολογική εξέλιξη σχετίζονται εντόνως με την παρουσία  άλλων δυσπλασιών και τυχών χρωμοσωμικών ανωμαλιών. Μεμονωμένη ήπια κοιλιομεγαλία (κοιλιακό πλάτος 10-12 mm) συνδέεται γενικά με καλή πρόγνωση και η νευρολογική  ανάπτυξη δεν είναι διαφορετική από έμβρυα χωρίς κοιλιομεγαλία. Διαταραγμένη νευρολογική ανάπτυξη  παρατηρείται σε περίπου 15% των περιπτώσεων με μέτρια κοιλιομεγαλία (κοιλιακό πλάτος 13-15 mm) και σε ποσοστό μέχρι 50% των περιπτώσεων με σοβαρή κοιλιομεγαλία (κοιλιακό πλάτος> 15 mm).

Ολοπροσεγκεφαλία
Υπάρχουν τρία είδη ανάλογα με το βαθμό της διάσπασης του πρόσθιου εγκεφάλου.
Ο αλοβιδιακός τύπος, ο οποίος είναι η πιο σοβαρός, χαρακτηρίζεται από μία μονήρη κοιλότητα  και σύντηξη των πυρήνων του θαλάμου. Στον ημιλοβιδιακό τύπο, υπάρχει οπίσθιος μερικός διαχωρισμός των κοιλιών και των εγκεφαλικών ημισφαιρίων  με ελλιπή συγχώνευση των πυρήνων του θαλάμου. Στη λοβιδιακή ολοπροσεγκεφαλία, δεν υπάρχει φυσιολογικός διαχωρισμός των κοιλιών και των θαλάμων αλλά είναι απόν το διαφανές διάφραγμα. Οι δύο πρώτοι τύποι συχνά συνοδεύονται από μικροκεφαλία και ανωμαλίες του προσώπου, όπως υποτελορισμός ή κυκλωπία, σχιστία του προσώπου και ρινική υποπλασία ή προβοσκίδα.
Έχει συχνότητα 1 στις 10 000 γεννήσεις και μπορεί να συνδιάζεται με χρωμοσωμικές ανωμαλίες σε ποσοστό 33% (τρισωμία 13,18).

Dandy-Walker σύμπλοκο

Το σύμπλοκο Dandy-Walker  αναφέρεται σε ένα φάσμα των ανωμαλιών της  παρεγκεφαλίδας και κυστική διάταση της τέταρτης κοιλίας και διεύρυνση της μεγάλης δεξαμενής. Η κατάσταση αυτή ταξινομείται ως εξής:

  • Dandy-Walker δυσπλασία (ανώμαλα ημισφαίρια παρεγκεφαλίδας, πλήρης ή μερική αγενεσία του σκώληκα της παρεγκεφαλίδας και διευρυμένη μεγάλη δεξαμενή)
  • Dandy-Walker παραλλαγή (μερική αγενεσία του σκώληκα της παρεγκεφαλίδας χωρίς τη διεύρυνση της μεγάλης δεξαμενής)
  • Mega-Cisterna magna (φυσιολογικά ημισφαίρια παρεγκεφαλίδας, φυσιολογικός σκώληκας  και τέταρτη κοιλία).
  • Η δυσπλασία Dandy-Walker συνδέεται με υψηλή μεταγεννητική θνησιμότητα (περίπου 20%) και υψηλή συχνότητα (άνω του 50%) μειωμένης πνευματικής και νευρολογικής  ανάπτυξης. Η εμπειρία με φαινομενικά μεμονωμένη μερική αγενεσία του σκώληκα είναι περιορισμένη και η πρόγνωση για αυτή την κατάσταση είναι αβέβαιη. Απομονωμένη  μεγάλη δεξαμενή συνδέεται με καλή πρόγνωση.

 Μικροκεφαλία

Στη μικροκεφαλία, υπάρχει τυπική δυσαναλογία μεταξύ του μεγέθους του κρανίου και του προσώπου. Ο εγκέφαλος είναι μικρός, με τα εγκεφαλικά ημισφαίρια να επηρεάζονται σε μεγαλύτερο βαθμό από ότι ο μέσος εγκέφαλος και ο οπίσθιος βόθρος.

Η μικροκεφαλία μπορεί να προκληθεί από ανωμαλία των οστών του κρανίου, χωρίς να υπάρχει βλάβη της ανατομίας του εγκεφάλου, όπως στην κρανιοσυνόστωση ή μπορεί να οφείλεται σε άλλη αιτιολογία.

Η συχνότητα κατά διάφορες στατιστικές κυμαίνεται από 1 σε 8000 μέχρι 1 σε 20 000 τοκετούς. Μπορεί να οφείλεται σε αντιπηκτική θεραπεία της μητέρας με warfarin, σε ενδομήτρια λοίμωξη (κυτταρομεγαλοιός, ερυθρά, τοξοπλάσμωση) ή και στη επίδραση τερατογόνου ουσίας, όπως είναι η αμινοπτερίνη. Είναι δυνατόν, επίσης, να κληρονομείται με αυτοσωμικό υπολειπόμενο χαρακτήρα.

Σε μερικές περιπτώσεις η καθυστέρηση της ανάπτυξης της κεφαλής δεν παρατηρείται πριν τις 26 εβδομάδες κύησης, γι’ αυτό και συνιστάται σειρά υπερηχογραφικών εξετάσεων για να τεθεί η διάγνωση. Η υπερηχογραφική διάγνωση βασίζεται στη μέτρηση της κεφαλής, όπου η αμφιβρεγματική διάμετρος και η περίμετρος κεφαλής είναι 3SD κάτω από τη μέση τιμή, καθώς και η αύξηση της σχέσης μεταξύ περιμέτρου κεφαλής προς την περίμετρο της κοιλιάς.

Μεγαλεγκεφαλία
Μεγαλεγκεφαλία σημαίνει μεγάλο κεφάλι και εγκέφαλος. Αυτό είναι συνήθως οικογενές χωρίς δυσμενείς συνέπειες. Ωστόσο, μπορεί επίσης να είναι το αποτέλεσμα γενετικών συνδρόμων, όπως το σύνδρομο Beckwith-Wiedemann, η αχονδροπλασία, η νευροϊνωμάτωση και η οζώδης σκλήρυνση. Η μονομερής μεγαλεγκεφαλία είναι μια σποραδική κατάσταση. Η διάγνωση γίνεται με την επίδειξη αναλογίας περιμέτρου κεφαλής προς κοιλιακής χώρας πάνω από την 99η εκατοστιαία θέση χωρίς ενδείξεις υδροκεφάλου ή ενδοκρανιακών μαζών. Μονομερής μεγαλεγκεφαλία χαρακτηρίζεται από μακροκρανία, μετατόπιση της ηχούς  μεσαίας γραμμής, οριακή διεύρυνση της πλάγιας κοιλίας και άτυπη ελίκωση του επηρεασμένου ημισφαιρίου. Η μεμονωμένη  μεγαλεγκεφαλία είναι συνήθως μια ασυμπτωματική κατάσταση. Η μονομερής μεγαλεγκεφαλία όμως, συσχετίζεται με σοβαρή νοητική καθυστέρηση και ανίατες επιληπτικές κρίσεις.

Κύστεις Χοριοειδούς πλέγματος

Κύστεις χοριοειδούς πλέγματος βρίσκονται μέσα στα οπίσθια κέρατα των πλαγίων κοιλιών του εγκεφάλου σε περίπου 2% των εμβρύων στις 20 βδομάδες.

Στο 90% των περιπτώσεων εξαφανίζονται αυτόματα μετά τις 26 με 28 εβδομάδες και δεν έχουν παθολογική σημασία. Αν παραμείνουν μπορεί να συνδυάζονται με τρισωμία 18 και πιθανά 21, αλλά ελλείψει άλλων δεικτών, ο κίνδυνος που σχετίζεται με την ηλικία της μητέρας δεν αυξάνεται για τις τρισωμίες αυτές.

Αραχνοειδής κύστη

Η αραχνοειδής κύστη είναι μια καλά καθορισμένη, συνήθως μεσαίας γραμμής υποηχογενής  κύστη οποιουδήποτε μεγέθους χωρίς καμία επικοινωνία με τις κοιλίες του εγκεφάλου. Στις περισσότερες των περιπτώσεων δεν συνδέεται με ανωμαλίες του εγκεφάλου. Χρώμα Doppler χρησιμοποιείται για τη διαφοροποίηση της κύστης από την φλέβα του ανευρύσματος Galen.

Ανωμαλίες προσώπου

Υπερτελορισμός
Η αυξημένη εσωτερική αμφικοχική απόσταση ονομάζεται υπερτελορισμός και μπορεί να αποτελεί μεμονωμένο υπερηχογραφικό εύρημα ή να αποτελεί μέρος συνδρόμου με πολλαπλές δυσμορφίες. Ο υπερτελοριμός ως μεμονωμένη ανωμαλία μπορεί να οφείλεται σε αναστολή της μετανάστευσης των οφθαλμών προς τη μέση γραμμή του προσώπου και συνεπάγεται σοβαρό αισθητικό πρόβλημα, ενώ μπορεί να διαταράξει και τη στερεοσκοπική όραση του πάσχοντος. Σε περίπτωση που αποτελεί μεμονωμένο εύρημα πρέπει να αξιολογείται σοβαρά η δυνατότητα πλαστικής αποκατάστασης και να ενημερώνονται οι γονείς για την ανάγκη πολλαπλών επεμβάσεων. Η πρόγνωση ωστόσο είναι πτωχή όταν ο υπερτελορισμός αποτελεί μέρος συνδρόμου και συχνά σχετίζεται με νοητική στέρηση. Καταστάσεις που σχετίζονται με υπερτελορισμό είναι πρόσθια εγκεφαλοκήλη, κρανιοσυνόστωση, σύνδρομο σχιστίας μέσης γραμμής και χρωμοσωμικές ανωμαλίες.

Υποτελοριμός
Ως υποτελορισμός χαρακτηρίζεται η μικρή εσωτερική αμφικογχική απόσταση και συνηθέστερο αίτιο του είναι η ολοπροσεγκεφαλία. Συνυπάρχει με άλλες σοβαρές ανωμαλίες όπως τριγωνοκεφαλία, μικροκεφαλία, χρωμοσωμικές ανωμαλίες ή γενετικά σύνδρομα όπως το σύνδρομο Meckel ή Di George. Η πρόγνωση λόγω των συνοδών νευρολογικών προβλημάτων είναι πτωχή.

Σχιστίες (λαγώχειλος- λυκόστομα)

Ο όρος περιλαμβάνει ένα ευρύ φάσμα μορφολογικών ανωμαλιών οι οποίες περιλαμβάνουν τα χείλη (25%), την υπερώα (25%) ή και τα δύο(50%) και μπορεί να βρίσκονται ετερόπλευρα, αμφοτερόπλευρα ή σπανιότερα στη μέση γραμμή. Η σοβαρότητα της κατάστασης παρουσιάζει μεγάλη ποικιλομορφία και κυμαίνεται από μικρά ελλείμματα του άνω χείλους έως και μεγάλα ελλείμματα που αφορούν και τα οστέινα τμήματα του προσώπου. Ο Λαγώχειλος και το Λυκόστομα αποτελούν συνήθεις συγγενείς ανωμαλίες του προσώπου και της υπερώας.

Η αιτιολογία ειναι πολυπαραγοντική και οφείλεται σε συνδυασμό γενετικών και περιβαλλοντικών παραγόντων. Ο λαγώχειλος χωρίς συνυπάρχον λυκόστομα αποτελεί στο 80% των περιπτώσεων μεμονωμένη ανωμαλία ενώ μόνο στο 20% αποτελεί εκδήλωση κάποιου γενετικού συνδρόμου. Αντίθετα όταν ανευρίσκεται λυκόστομα χωρίς παρουσία λαγώχειλου, συνήθως σχετίζεται με κάποιο γενετικό σύνδρομο το οποίο μπορεί να ακολουθεί οποιοδήποτε τύπο κληρονομικότητας (αυτοσωμικο, φυλετικό, επικρατές ή υπολειπόμενο).

Μικρογναθία 
Η μικρογναθία απαντάται σε 1 σε 1000 γεννήσεις και χαρακτηρίζεται από υποπλασία της κάτω γνάθου. Σχετίζεται συνήθως με γενετικά σύνδρομα ή λήψη τερατογόνων φαρμάκων κατά την κύηση. Επίσης αποτελεί υπερηχογραφικό δείκτη χρωμοσωμικών ανωμαλιών, όπως τρισωμίας 18 και τριπλοειδίας. Η πρόγνωση εξαρτάται από τις συνοδές ανωμαλίες. Ωστόσο υπάρχει αυξημένη πιθανότητα να προκληθεί απόφραξη των αεροφόρων οδών από την προς τα πίσω πτώση της γλώσσας μετά τον τοκετό και να χρειασθεί εξειδικευμένη ανάνηψη του νεογνού.

Σε σοβαρές περιπτώσεις όπου υπάρχει και γλωσσόπτωση συνυπάρχει πολυδράμνιο.

Παθήσεις των πνευμόνων

Κυστική αδενοματώδης μετάπλαση (CCAM)

Η μικροκυστική νόσος συντελεί  στην ενιαία υπερηχογενή απεικόνηση του προσβεβλημένου ιστού των πνευμόνων. Σε μακροκυστική νόσο, απλές ή πολλαπλές κυστείς μπορεί να παρουσιάζονται μέσα στο θώρακα. Τόσο η μικροκυστική όσο και η μακροκυστική νόσος μπορεί να σχετίζεται με μετατόπιση του μεσοθωρακίου. Σε περίπου 60% των περιπτώσεων, το σχετικό μέγεθος του όγκου παραμένει σταθερό, στο 35% των περιπτώσεων υπάρχει προγεννητική συρρίκνωση ή  εξαφάνιση στο 3ο τρίμηνο, και στο 5% των περιπτώσεων υπάρχει προοδευτική αύξηση της συμπίεσης μεσοθωρακίου και εμβρυικός ύδρωπας. Μεγάλες ενδοθωρακικές κύστεις  που προκαλούν μείζονα μετατόπιση του μεσοθωρακίου και συναφή ύδρωπα μπορεί να αντιμετωπιστούν  αποτελεσματικά με την εισαγωγή  θωρακο-αμνιακού shunt.

Πνευμονικό απόλυμα (pulmonary sequestration)

Πρόκειται για ένα τμήμα του πνεύμονα που αναπτύσσεται χωρίς σύνδεση με αεραγωγούς. Το πνευμονικό απόλυμα εμφανίζεται ως μία ομοιογενής υπερηχογενής μάζα συνήθως στο κατώτερο λοβό του αριστερού πνεύμονα (εάν είναι εξωλοβιαίο τότε συνήθως  περιβάλλεται από πλευριτική συλλογή) ή στην άνω κοιλιακή χώρα (infradiaphragmatic sequestration). Η διάγνωση επιβεβαιώνεται με την επίδειξη μέσω έγχρωμου Doppler ότι η αγγειακή παροχή του πάσχοντος πνευμονικού λοβού  προκύπτει από την κοιλιακή αορτή. Μεγάλο πνευμονικό απόλυμα μπορεί να ενεργήσει ως αρτηριοφλεβικό συρίγγιο και να προκαλέσει εμβρυική καρδιακή ανεπάρκεια και ύδρωπα. Αυτό μπορεί να αντιμετωπιστεί με καθοδηγούμενη υπό υπερήχους εκτομή με λέιζερ του αγγείου τροφοδοσίας.

Υπεζωκότικη συλλογή

Μονομερής (συνήθως στη δεξιά πλευρά) ή αμφοτερόπλευρη, μπορεί να είναι ένα μεμονωμένο εύρημα ή να εμφανίζεται σε συνδυασμό με γενικευμένο οίδημα και ασκίτη. Μεμονωμένο πλευριτικό υγρό στο έμβρυο μπορεί είτε να επιλυθεί αυτόματα ή  μπορεί να αντιμετωπίστεί αποτελεσματικά μετά τη γέννηση. Παρ ‘όλα αυτά, σε μερικές περιπτώσεις, σοβαρή και χρόνια συμπίεση των εμβρυϊκών πνευμόνων μπορεί να οδηγήσει σε πνευμονική υποπλασία και θάνατο του νεογνού. Σε άλλες περιπτώσεις, συμπίεση του μεσοθωρακίου οδηγεί στην ανάπτυξη εμβρυικού  ύδρωπα και πολυδραμνίου, καταστάσεις οι οποίες συνδέονται με υψηλό κίνδυνο πρόωρου τοκετού και περιγεννητικό θάνατο. Το θωρακοαμνιακό shunt είναι χρήσιμo τόσο για τη διάγνωση όσο και τη θεραπεία.

Διαφραγματοκήλη
Η διαφραγματοκήλη  μπορεί να διαγνωστεί με την υπερηχογραφική επίδειξη του στομάχου, του εντέρου ή του ήπατος στο θώρακα και της σχετιζόμενης μετατόπισης του  μεσοθωρακίου προς την αντίθετη πλευρά. Δεξιά κήλη είναι πιο δύσκολο να εντοπιστεί, διότι η ηχογένεια του εμβρυϊκού ήπατος είναι παρόμοια με εκείνη του πνεύμονα, και η εμφάνιση της χοληδόχου κύστης στη δεξιά πλευρά του θώρακα του εμβρύου μπορεί να είναι ο μόνος τρόπος για να κάνει τη διάγνωση. Η επιβίωση σε μεμονωμένη διαφραγματοκήλη είναι περίπου 50%. Η προγεννητική πρόβλεψη της επιβίωσης βασίζεται στη μέτρηση του λόγου της  περιοχής του πνεύμονα προς την περίμετρο κεφαλής του εμβρύου (LHR).

Ενδοσκοπική απόφραξη της τραχείας, με  την τοποθέτηση ενός μπαλονιού κάτω από τις φωνητικές χορδές κατά τις  25-26 εβδομάδες κύησης, συντελεί στην έκπτυξη των εμβρυϊκών πνευμόνων με διατήρηση των πνευμονικών εκκρίσεων. Προκαταρκτικά δεδομένα υποδηλώνουν ότι αυτή η θεραπεία συνδέεται με ουσιαστική βελτίωση στην επιβίωση.

Λαρυγγική απόφραξη

Αναπτυξιακή ανωμαλία λόγω απουσίας ή στένωσης / υποπλασίας του λάρυγγα. Παρουσιάζονται αμφοτερόπλευρα μαζικά διογκωμένοι υπερηχογενείς πνεύμονες με διατεταμένη τραχεία και εμβρυικό ύδρωπα.

Ανωμαλίες κοιλιακής χώρας

  • Ομφαλοκήλη: Έχει συχνότητα 1 σε 4000 τοκετούς. Εμφανίζεται στη βάση του ομφαλίου λώρου, στη μέση γραμμή και μέσα στον κηλικό σάκο υπάρχουν εντερικές έλικες, ήπαρ ή σπλήνας.

Μπορεί να συνυπάρχουν και άλλες ανωμαλίες όπως συγγενείς καρδιοπάθειες και ανωμαλίες από τους νεφρούς. Λιγότερο συχνά σχετίζεται με  ανεπάρκεια στην κεφαλική εμβρυϊκή πτυχή, με αποτέλεσμα την Πενταλογία του Cantrell (ομφαλοκήλη άνω μεσαίας γραμμής, πρόσθια διαφραγματοκήλη, στέρνική σχιστία, έκτοπος καρδία και ενδοκαρδιακές ανωμαλίες) ή την αποτυχία της ουραίας εμβρυικής πτυχής, στην οποία περίπτωση η ομφαλοκήλη μπορεί να σχετίζεται με εκστροφή της ουροδόχου κύστης, ατρησία πρωκτού,  παχέος εντέρου και σπονδυλικά ελλείμματα της ιεράς μοίρας. Σε ποσοστό 35 – 58% υπάρχουν χρωμοσωμικές ανωμαλίες (τρισωμία 13 και 18). Το σύνδρομο Beckwith-Wiedemann (συνήθως σποραδικό και περιστασιακά οικογενές σύνδρομο με επιπολασμό γέννησης περίπου 1 σε 14 000) είναι η συσχέτιση των ομφαλοκήλης, μακροσωμίας, οργανομεγαλίας και μακρογλωσσίας. Σε ορισμένες περιπτώσεις υπάρχει νοητική στέρηση, η οποία πιστεύεται ότι είναι δευτερεύουσα σε ανεπαρκώς αντιμετωπίσιμη υπογλυκαιμία.

  • Γαστρόσχιση: Έχει συχνότητα εμφάνισης 1 σε 4000 τοκετούς. Σε 10 – 30% υπάρχουν και άλλες ανωμαλίες όπως είναι εντερικές ατρησίες, ενώ μπορεί να συνυπάρχει υδράμνιο.

Η διάγνωση γίνεται με την απεικόνιση ελίκων του εντέρου που βρίσκονται ελεύθερες στην αμνιακή κοιλότητα, χωρίς να καλύπτονται από υμένες, παραπλεύρως και συνήθως δεξιά της ομφαλίδος.

Η εμβρυική πρωτεΐνη είναι πολύ αυξημένη λόγω της ανοιχτής βλάβης του εμβρύου.

Εκστροφή της ουροδόχου κύστης

Εκστροφή ουροδόχου κύστης βρίσκεται σε 1 ανά 30.000 γεννήσεις. Θα πρέπει να υπάρχουν υπόνοιες εκστροφής ουροδόχου κύστης όταν, υπό την παρουσία φυσιολογικού αμνιακού υγρού, η κύστη του εμβρύου δεν είναι ορατή (ο κύκλος πλήρωσης της ουροδόχου κύστης είναι συνήθως περίπου 15 λεπτά). Ως OEIS σύμπλεγμα  είναι ο συνδυασμός  ομφαλοκήλης, εκστροφής της ουροδόχου κύστης, ατρησία πρωκτού και βλάβες σπονδυλικής στήλης όπως μηνιγγομυελοκήλη.

Ανωμαλίες γαστρεντερικού συστήματος

Ατρησία Οισοφάγου

Η διάγνωση της ατρησίας οισοφάγου είναι πιθανή, όταν υπό την παρουσία  πολυδραμνίου (συνήθως μετά από τις 25 εβδομάδες) και μετά από επαναλαμβανόμενες υπερηχογραφικές εξετάσεις αποτυγχάνεται η απεικόνηση  του εμβρυϊκού στομάχου. Ωστόσο, γαστρικές εκκρίσεις μπορεί να είναι επαρκείς για να διαστείλουν το στομάχι και να καταστεί ορατό. Αν υπάρχει  συρίγγιο, το στομάχι μπορεί να φαίνεται φυσιολογικό.

Η συχνότητα εμφάνισης ατρησίας του οισοφάγου είναι 1 σε 3000 γεννήσεις, ενώ σε μεγάλο ποσοστό υπάρχει και τραχειοοισοφαγικό συρίγγιο. Σε 50% των περιπτώσεων υπάρχουν και άλλες ανωμαλίες.

Η διαφορική διάγνωση για το συνδυασμό απουσίας στομάχου και πολυδραμνίου περιλαμβάνει ενδοθωρακική συμπίεση από συνθήκες, όπως η διαφραγματοκήλη και μυοσκελετικές ανωμαλίες που προκαλούν ανικανότητα του εμβρύου να καταπιεί. Χρωμοσωμικές ανωμαλίες (κυρίως τρισωμία 18 ή 21) βρέθηκαν σε ποσοστό περίπου 20% των εμβρύων.

Ατρησία δωδεκαδακτύλου

Η ατρησία ή στένωση του δωδεκαδακτύλου έχει συχνότητα 1 σε 5000 τοκετούς. Σε 50% υπάρχουν και άλλες ανωμαλίες όπως καρδιακές ανωμαλίες, άλλες ανωμαλίες του γαστρεντερικού και των νεφρών. Σε ποσοστό 30% υπάρχει συσχέτιση με  τρισωμία 21. Υπερηχογραφικά η διάγνωση γίνεται με την απεικόνιση της «διπλής φυσαλίδας», που προκαλείται από το διεσταλμένο στόμαχο και δωδεκαδάκτυλο, αλλά και από την παρουσία πολυδραμνίου.

Η  συνέχεια του δωδεκαδάκτυλου με το στομάχι θα πρέπει να αποδεικνύεται για να διαφοροποιηθεί η διαστολή του δωδεκαδακτύλου από άλλες κυστικές μάζες, συμπεριλαμβανομένων των κύστεων χολυδόχων ή ηπατικές κύστεις. Αν και οι «διπλή φυσαλίδα» μπορεί να θεωρηθεί ως το χαρακτηριστικό εύρημα ήδη από τις 20 εβδομάδες, συνήθως η ατρησία δωδεκαδακτύλου δεν διαγιγνώσκεται μέχρι μετά από τις 25 εβδομάδες κύησης.

Εντερική απόφραξη

Οι αυλοί του λεπτού εντέρου και του παχέος εντέρου δεν υπερβαίνουν κανονικά τα 7mm και τα 20 mm, αντίστοιχα. Η διάγνωση της απόφραξης γίνεται συνήθως αρκετά αργά κατά την εγκυμοσύνη (μετά από τις 25 εβδομάδες), διότι η  διάταση του εντερικού αυλού είναι αργή και προοδευτική. Όταν υπάρχει απόφραξη της νήστιδας και του ειλεού παρατηρούνται υπερηχογραφικά πολλαπλές διατεταμένες έλικες καθώς και περισταλτικές κινήσεις. Εάν συνυπάρχει διάτρηση του εντέρου εμφανίζεται, παροδικός ασκίτης, περιτονίτιδα από μηκώνιο και ψευδοκύστεις μηκωνίου. Πολυδράμνιο (συνήθως μετά από τις 25 εβδομάδες) εμφανίζεται συχνά, ειδικά αν η απόφραξη είναι σε ανώτερα επίπεδα. Παρόμοιες εμφανίσεις του εντέρου και πολυδράμνιο μπορεί να βρεθεί σε έμβρυα με νόσο Hirschsprung και το σύνδρομο  μεγακύστης- μικροκόλου-εντερικού υποπερισταλτισμού. Στην ορθοπρωκτική ατρησία, η προγεννητική διάγνωση είναι συνήθως δύσκολη, επειδή το εγγύς εντέρο δεν μπορεί να αποδειχθεί σημαντικά διατεταμένο και το αμνιακό υγρό είναι συνήθως φυσιολογικό. Περιστασιακά μπορεί να παρουσιάζεται επασβεστωμένο ενδοαυλικό μηκώνιο στην εμβρυϊκή πύελο.

Νόσος Hirschsprung

Χαρακτηρίζεται από συγγενή έλλειψη νευρικών γαγγλίων του παρασυμπαθητικού συστήματος σε ένα τμήμα του παχέος εντέρου. Το αγαγγλιωνικό τμήμα δεν είναι σε θέση να μεταδώσει ένα περισταλτικό κύμα, και ως εκ τούτου μηκώνιο συσσωρεύεται και προκαλεί διαστολή του αυλού του εντέρου. Η υπερηχογραφική απεικόνιση είναι παρόμοια με εκείνη της ορθοπρωκτικής ατρησίας, όταν το πληγέν τμήμα είναι παχέος εντέρου ή του ορθού. Πολυδράμνιο και διαστολή των βρόγχων είναι παρόντα στην περίπτωση  συμμετοχής του λεπτού εντέρου. Στην περίπτωση αυτή η εικόνα δε  διαφέρει από τα άλλα είδη εντερικής απόφραξης.

Υπερηχογενές έντερο

Το έντερο θεωρείται υπερηχογενές, όταν η ηχογένεια  του είναι η ίδια με εκείνη των γειτονικών λαγόνιων οστών. Η συνηθέστερη αιτία είναι η ενδο-αμνιακή  αιμορραγία, αλλά σε ορισμένες περιπτώσεις μπορεί να είναι ένας δείκτης χρωμοσωμικών ανωμαλιών, κυστικής ίνωσης, μηκωνίου,περιτονίτιδας ή εμβρυϊκής υποξίας. Όταν αποτελεί μεμονωμένο υπερηχογραφικό εύρημα, ο λόγος πιθανότητας για τρισωμία 21 είναι 1.65.

Περιτονίτιδα εκ μηκωνίου

Ενδομήτρια διάτρηση του εντέρου μπορεί να οδηγήσει σε μία τοπικά αναπτυσσόμενη χημική περιτονίτιδα, με την δημιουργία μίας πυκνής  ασβεστοποιημένης μάζας ινώδους ιστού σφραγίζοντας τη διάτρηση. Διάτρηση του εντέρου εμφανίζεται συνήθως πλησίον σε κάποιο σημείο απόφραξης, αν και αυτό δεν μπορεί πάντα να αποδειχθεί. Εντερική στένωση ή ατρησία και ειλεός εκ μηκωνίου αντιπροσωπεύουν το 65% των περιπτώσεων. Άλλες αιτίες περιλαμβάνουν συστροφή και εκκόλπωμα του Meckel. Ειλεός μηκωνίου είναι η ενσφήνωση των ασυνήθιστα  κολλώδους μηκωνίου στον άνω ειλεό και στην πλειονότητα των περιπτώσεων, αυτό οφείλεται στην κυστική ίνωση.

Ηπατοσπληνομεγαλία

Οι αιτίες περιλαμβάνουν άνοσο και μη άνοσο ύδρωπα, συγγενείς λοιμώξεις και μεταβολικές διαταραχές. Ηπατική διόγκωση  μπορεί επίσης να προκληθεί από αιμαγγείωμα, το οποίο είναι συνήθως υποηχογενές ή ηπατοβλάστωμα (ο πιο συχνός κακοήθης όγκος στην εμβρυϊκή ζωή), στο οποίο υπάρχουν περιοχές  ασβεστοποίησης.

Ηπατικές αποτιτανώσεις

Αυτές είναι μονήρεις ή πολλαπλές υπερηχογενείς εστίες (1-2 mm σε διάμετρο) στο παρέγχυμα ή στην κάψα του ήπατος. Στη συντριπτική πλειονότητα των περιπτώσεων είναι ιδιοπαθείς, αλλά σε μερικές περιπτώσεις, οι ηπατικές αποτιτανώσεις έχουν βρεθεί σε συνδυασμό με συγγενείς λοιμώξεις και χρωμοσωμικές ανωμαλίες. Μεμονωμένες εστίες δεν έχουν κλινική σημασία.

Κύστες κοιλιακής χώρας

  • Κύστεις χοληδόχου πόρου:
    Κυστική διάταση του κοινού χοληδόχου πόρου. Συνήθως αναγνωρίζεται μια κύστη στην άνω δεξιά πλευρά της κοιλιάς του εμβρύου.
  • Κύστεις των ωοθηκών:

Παρουσιάζονται συνήθως μετά από τις 25 εβδομάδες κύησης. Οι κύστεις είναι συνήθως μονόπλευρες και μονόχωρες. Ωστόσο, αν η κύστη υποβάλλεται σε συστροφή ή αιμορραγία, εμφανίζεται ως μικτής ηχογένειας ή συμπαγής. Μεγάλες κύστεις των ωοθηκών μπορούν να βρεθούν σε συνδυασμό με πολυδράμνιο, πιθανώς ως συνέπεια της συμπίεσης του εντέρου. Μια δύσκολη διαφορική διάγνωση είναι από υδρομετρόκολπο, ο οποίος επίσης παρουσιάζεται ως κυστική ή συμπαγής μάζα που προέρχεται από την πύελο του θήλεως εμβρύου. Άλλες ανωμαλίες ουρογεννητικού ή γαστρεντερικού συστήματος είναι συχνές και περιλαμβάνουν νεφρική αγενεσία, πολυκυστικούς νεφρούς, ατρησία οισοφάγου, του δωδεκαδακτύλου και ατρησία πρωκτού. Οι περισσότερες περιπτώσεις είναι σποραδικές, αν και σε μερικές περιπτώσεις είναι κληρονομήσιμες, όπως το αυτοσωματικό υπολειπόμενο McKusick-Kaufman σύνδρομο με υδρομετρόκολπο, πολυδακτυλία και συγγενή καρδιοπάθεια.

  • Κύστεις μεσεντερίου:
    Πολύχωρες ή μονόχωρες, συνήθως μέσης γραμμής, κυστικές βλάβες ποικίλου μεγέθους. Μια συμπαγής εμφάνιση μπορεί να είναι δευτερεύουσα αιμορραγίας.
  • Ηπατικές κύστεις:
    Συνήθως βρίσκονται στον δεξιό λοβό του ήπατος. Εμφανίζονται ως μονόχωρες ενδοηπατικές κύστεις.

Ανωμαλίες ουροποιητικού συστήματος

  • Νεφρική αγενεσία

H υποψία εγείρεται από το συνδυασμό ανυδραμνίου (από 17 εβδομάδες) και κενή  ουροδόχο κύστη (ήδη από 13 εβδομάδες). Η διαφορική διάγνωση είναι η πρόωρη ρήξη των μεμβρανών και σοβαρή μητροπλακουντιακή ανεπάρκεια. Η αποτυχία απεικόνισης των νεφρικών αρτηριών με έγχρωμο Doppler είναι μια άλλη σημαντική ένδειξη για την διάγνωση σε αμφίβολες περιπτώσεις, τόσο για τη μερική όσο και για την πλήρη  αγενεσία. Η προγεννητική διάγνωση της μονομερούς νεφρικής αγενεσίας είναι δύσκολη, όταν δεν υπάρχουν σημαντικές ενδείξεις, όπως ανυδράμνιο και κενή ουροδόχος κύστη.

  • Βρεφική πολυκυστική νόσος των νεφρών (Potter τύπου I)

Η νόσος μεταδίδεται κατά τον αυτοσωματικό υπολειπόμενο χαρακτήρα. Το υπεύθυνο γονίδιο βρίσκεται στο βραχύ σκέλος του χρωμοσώματος 6 και η προγεννητική διάγνωση σε οικογένειες σε κίνδυνο μπορεί να διεξαχθεί με  δειγματοληψία τροφοβλάστης. Η προγεννητική διάγνωση περιορίζεται στους τύπους με πρώιμη έναρξη (περιγεννητικός και πιθανότατα νεογνικός τύπος) και βασίζεται στην επίδειξη  διογκωμένων και ομοιογενώς υπερηχογενών νεφρών. Υπάρχει συχνά ολιγάμνιο. Αυτά τα ευρήματα, ωστόσο, δεν μπορεί να γίνουν εμφανή πριν από τις 24 εβδομάδες κύησης και, ως εκ τούτου, διαδοχικά υπερηχογραφήματα θα πρέπει να εκτελούνται για τον αποκλεισμό της διάγνωσης.

  • Πολυκυστικοί δυσπλαστικοί νεφροί (Potter τύπου II)

Οι νεφροί αντικαθίστανται από πολλαπλές ακανόνιστες κύστεις ποικίλου μεγέθους με παρεμβαλλόμενο υπερηχογενές στρώμα. Η διαταραχή μπορεί να είναι μονομερής, αμφοτερόπλευρη ή τμηματική. Εάν είναι αμφοτερόπλευρη, υπάρχει ανυδράμνιο και η ουροδόχος κύστη είναι κενή. Έχει συχνότητα εμφάνισης 1 στις 1000 γεννήσεις και μπορεί να συνδιάζεται με χρωμοσωμικές ανωμαλίες (τρισωμία 18) και καρδιακές ανωμαλίες σε ποσοστό 50%.

  • Νεφρική δυσπλασία (Potter Τύπος III)

Χαρακτηρίζεται από σημαντικά διογκωμένους νεφρούς με αναρίθμητες κύστεις ποικίλου μεγέθους διάσπαρτες ανάμεσα σε φυσιολογικό ή συμπιεσμένο νεφρικό παρέγχυμα. Είναι η κοινή μορφολογική έκφραση της πολυκυστικής νόσου των νεφρών (APKD) των ενηλίκων  και  άλλων μεντέλειων διαταραχών, όπως η οζώδης σκλήρυνση και το σύνδρομο Meckel-Gruber. Και οι δύο νεφροί είναι γενικά εξίσου διογκωμένοι και σπανίως συμμετέχει μόνο ο ένας νεφρός. Στην πολυκυστική νεφρική νόσο των ενηλίκων οι νεφροί μπορεί να είναι διογκωμένοι και υπερηχογενείς με ή χωρίς πολλαπλές κύστεις. Η προγεννητική διάγνωση μπορεί να γίνει με λήψη τροφοβλάστης και την ανάλυση του DNA.

  • Megacystis–microcolon–intestinal hypoperistalsis syndrome (MMIHS)

Αυτή είναι μια σποραδική ανωμαλία που χαρακτηρίζεται από μαζικά διατεταμένη ουροδόχο κύστη και υδρονέφρωση, παρουσία φυσιολογικού ή αυξημένου αμνιακού υγρού. Τα έμβρυα είναι συνήθως θήλεα. Υπάρχει  βράχυνση και διαστολή του εγγύς λεπτού εντέρου ή αναποτελεσματική περίσταλση. Η κατάσταση είναι συνήθως θανατηφόρα λόγω εντερικής και νεφρικής δυσλειτουργίας.

  • Απόφραξη της ουρήθρας

Μπορεί να οφείλεται σε αγενεσία ουρήθρας, στένωση ουρήθρας ή οπίσθιες ουρηθρικές βαλβίδες. Οπίσθιες ουρηθρικές βαλβίδες παρατηρούνται μόνο σε άρρενες και είναι η πιο συχνή αιτία της απόφραξης του στομίου της ουροδόχου κύστης. Με οπίσθιες ουρηθρικές βαλβίδες, υπάρχει συνήθως ατελής ή διαλείπουσα απόφραξη της ουρήθρας, με αποτέλεσμα διογκωμένη και υπερτροφική κύστη με ποικίλου βαθμού υδροουρητήρα, υδρονέφρωση, νεφρική υποπλασία και δυσπλασία, ολιγάμνιο και πνευμονική υποπλασία. Σε ορισμένες περιπτώσεις, συνυπάρχει ασκίτης  από ρήξη της ουροδόχου κύστης ή διίδρωμα εντός της περιτοναϊκής κοιλότητας. Προγεννητική εκτίμηση της νεφρικής λειτουργίας  βασίζεται σε ένα συνδυασμό υπερηχογραφικών ευρημάτων και ανάλυσης των εμβρυϊκών ούρων που λαμβάνονται  με παρακέντηση ουροδόχου κύστεως ή πυελοκέντηση.
Κακά προγνωστικά σημεία είναι:

  • Η παρουσία αμφοτερόπλευρων πολυκυστικών νεφρών ή σοβαρή υδρονέφρωση με υπερηχογενείς νεφρούς ή κυστικό φλοιό, που υποδηλώνουν νεφρική δυσπλασία.
  • Ανυδράμνιο, που συνεπάγεται πλήρη απόφραξη της ουρήθρας
    · Υψηλό νατρίου ούρων (πάνω από 100 mg / dL), ασβέστιο (άνω των 8 mg / dL) και SS2 μικροσφαιρίνη (πάνω από 40 mg / L).

 

408 Comments

  8. Pingback:buy deltasone shingless online uk

  13. Pingback:stromectol and ibuprofen for rosacea therapy

  15. generic vidalista usa pharmacy

    Good day! I know this is kinda off topic however I’d figured I’d ask.
    Would you be interested in trading links or maybe guest authoring a blog post or vice-versa?

    My blog covers a lot of the same topics as yours and I think we could greatly benefit from each other.

    If you’re interested feel free to send me an email. I look forward to hearing
    from you! Awesome blog by the way! http://herreramedical.org/vidalista

  16. Pingback:stromectol 12 mg capsule price

  29. Pingback:ivermect for ear infection

  31. Pingback:how to buy generic propecia

  32. Pingback:prednisone for cheap

  35. Pingback:2.5 mg cialis

  38. Pingback:stromectol msd

  40. Pingback:interactions for ivermectin

  42. Pingback:cialis online uk pharmacy

  44. Katherina

    Spot on with this write-up, I really believe this web site needs much more attention.
    I’ll probably be returning to read more, thanks for the advice!

  46. Pingback:stromectol and potassium antiparasitic price

  47. Pingback:pfizer azithromycin 250 mg

  56. Pingback:ventolin without prescription

  61. slot online daftar

    You could definitely see your enthusiasm in the paintings you write. The world hopes for more passionate writers such as you who aren’t afraid to mention how they believe. Always go after your heart.

  63. Pingback:buy zithromax for fish

  65. Pingback:plaquenil side

  68. Pingback:where to obtain ivermectin over the counter

  69. Pingback:lisinopril angioedema of the lips

  72. Pingback:where is ivermectin available

  77. our ps4 games

    Have you ever considered publishing an e-book or guest authoring on other websites?

    I have a blog based upon on the same ideas you discuss and would
    love to have you share some stories/information. I know my visitors would value your work.

    If you’re even remotely interested, feel free to send me an email.

  79. ps4 games the

    I do not even know how I stopped up here, however I thought this post used
    to be great. I do not know who you’re however
    certainly you’re going to a well-known blogger for those who
    aren’t already. Cheers!

  83. Pingback:azithromycin can you buy over counter

  85. Pingback:ivermectin solution

  86. Pingback:ivermectin oral tabs

  89. brand name viagra

    Superb blog you have here but I was wanting to know if you knew
    of any message boards that cover the same topics discussed in this article?
    I’d really love to be a part of online community where I can get advice from
    other experienced people that share the same interest.

    If you have any suggestions, please let me know. Thanks
    a lot! http://droga5.net/

  90. brand name viagra

    Superb blog you have here but I was wanting to know if you
    knew of any message boards that cover the same topics discussed in this article?
    I’d really love to be a part of online community where I can get advice from other experienced people that share the same
    interest. If you have any suggestions, please let me
    know. Thanks a lot!

  91. Pingback:clamelle over the counter

  96. Pingback:canadian pharmacy viagra no prescription

  99. Pingback:viagra 100 pill

  109. Pingback:my medications

  123. Pingback:otc hydroxychloroquine for sale

  126. Pingback:stromectol for sale in canada

  129. Pingback:where to buy viagra over the counter

  140. Pingback:buy tadalafil generic from canada

  146. Pingback:can you buy viagra over the counter canada

  170. Pingback:adult online sex games

  194. Pingback:ivermectin australia

  205. and asmr

    I’m impressed, I must say. Seldom do I encounter a blog that’s equally educative and engaging,
    and let me tell you, you’ve hit the nail on the head.
    The issue is something not enough folks are speaking intelligently
    about. I’m very happy I found this during my search
    for something relating to this.

  250. Pingback:Anonymous

  251. Pingback:Anonymous

  252. Pingback:Anonymous

  255. gralion torile

    There are certainly a number of particulars like that to take into consideration. That may be a nice level to carry up. I supply the ideas above as common inspiration but clearly there are questions like the one you convey up where an important factor will be working in honest good faith. I don?t know if greatest practices have emerged round things like that, but I am certain that your job is clearly recognized as a good game. Each boys and girls feel the affect of only a moment’s pleasure, for the rest of their lives.

  280. London

    Good write-up, I am regular visitor of one’s site, maintain up the excellent operate, and It is going to be a regular visitor for a lengthy time.

  283. Freda Willis

    Hi there, just became alert to your blog through Google,
    and found that it is really informative. I am going to watch out
    for brussels. I will appreciate if you continue this in future.
    Numerous people will be benefited from your writing.

    Cheers!

  297. zomeno feridov

    I like what you guys are up also. Such clever work and reporting! Keep up the excellent works guys I¦ve incorporated you guys to my blogroll. I think it will improve the value of my web site 🙂

  303. zomenoferidov

    Hello are using WordPress for your blog platform? I’m new to the blog world but I’m trying to get started and set up my own. Do you need any coding expertise to make your own blog? Any help would be greatly appreciated!

  341. discuss

    I was recommended thiѕ website by my cousin. Ӏ’m not sᥙгe
    ᴡhether thiks poswt іs ԝritten ƅｙ hіm as nobodү else know such detailed ɑbout mｙ ρroblem.
    You’re wonderful! Thankѕ!

    Alsⲟ visit myy webb blog discuss

  344. discuss

    Askinhg questions arе in fɑct pleasant tһing іf you агe
    not understanding anything compⅼetely, but this post offers good understanding even.

    Нere iѕ my web age … discuss

  345. discuss

    Woah! I’m гeally digging tһe template/theme of this website.
    It’s simple, yet effective. Α lot of times it’s veгy hard tto get thаt “perfect balance” betwwen superb ussbility ɑnd visual appearance.
    Ι must say you’ve ԁߋne a gгeat job with this.
    Also, thhe blog loads extremely quick for mе ᧐n Opera.
    Outstanding Blog!

    Takе ɑ ⅼook аt myy web-site; discuss

  347. فتحة اللعب

    Ηi! Ӏ сould һave sworn I’vе Ьeen tօ this bblog besfore bսt ɑfter browsing throuɡh some оf tһe post I realized it’s neew
    tо me. Anyһow, I’m dеfinitely hɑppy I found it аnd I’ll bee bookmarking
    ɑnd checkingg baｃk often!

    My blogg … فتحة اللعب

  352. أفضل فتحة

    Hi theгe! Do yoս know іf theʏ mɑke аny pluginms t᧐ help with Search
    Engine Optimization? Ι’m tryіng tօ get my blog to rnk foｒ some targeted keyworrds bᥙt I’m noot seeіng very gooⅾ gains.
    If you қnow ⲟf any рlease share. Tһanks!

    Feel free to visit my site :: أفضل فتحة

  353. 空闲插槽

    І fesl tһat is ammong tһe most impoгtɑnt info foг me.
    And i’m glad studying yur article. But ѡant to commentary oon fｅw commin things, Tһe web site style iss perfect, the
    articls is truⅼy nice : D. Excellent job, cheers

    mү web ρage: 空闲插槽

  354. лепшы слот

    Hi just waanted tߋ givfe үou a brie heads ᥙp and
    ⅼet ʏou қnow a few of the images аren’t loading correctly.
    Ӏ’m not ѕure why bսt I tһink itѕ a llinking issue. I’ѵe triеⅾ it in two diffeerent web
    browsers аnd botһ sho tһе samе rеsults.

    mу website – лепшы слот

  357. Echo Wenner

    Please let me know if you’re looking for a writer for your blog. You have some really great posts and I believe I would be a good asset. If you ever want to take some of the load off, I’d really like to write some content for your blog in exchange for a link back to mine. Please send me an e-mail if interested. Thanks!

  362. crema per peni

    Awesome blog you have here but I was curious if you knew of any forums that cover the same topics talked about here?
    I’d really like to be a part of group where I can get responses
    from other knowledgeable individuals that share the same interest.
    If you have any suggestions, please let me know. Thank you!
    crema per peni

  364. gennemsnits penis størrelse

    Undeniably believe that which you said. Your favorite justification seemed
    to be on the web the simplest thing to be aware of.
    I say to you, I certainly get irked while people consider worries that they plainly do
    not know about. You managed to hit the nail upon the top and
    also defined out the whole thing without having side-effects , people could take a
    signal. Will likely be back to get more. Thanks gennemsnits penis størrelse

  368. axofe

    Housemaids come to rescue if you can’t handle all the household chores and find difficult to have some free time. No matter you are working or staying at home, maintaining a house is quite a challenging task as it involves huge works- right from cleaning… Part Time Maids Hiring a reliable and skilled patient caretaker is of utmost importance. One has to be careful while hiring a caretaker for a patient who needs timely assistance and care. Top hospitals have tie-ups with agencies and also have in-house patient care services…. We are an Online Portal. Hire Maids, Babysitters, Cooks Caretakers etc. Not really. Since you have all her background details you can relax and allow the maid to work at her own convenience. This applies to both part-time maids as well as full-time maids. https://zionbsgv764319.blogofoto.com/40469807/clean-streak-window-cleaning Fill the below form for the worker replacement The primary responsibility of a maid is to clean and maintain your property. However, placement services for maids for employers New Market, Kolkata has, will first understand your needs in detail and based on that will send someone most suitable candidates for the role. Given below are some of the top duties and responsibilities of the full-time maids. Verification email has been sent to your inbox.Please verify to complete subscription. i want a full time maid for my house….that person should be a female……….whts the cost of full time maid………and half time maid plssss do reply…. thank you.. The maid agency has contact with many shops hotels restaurants hospitals and other businesses to hire different maid services as per your needs like cleaning and maintaining the space. Either you are a single professional working partners or a wealthy family you can get maid services according to your specifications.

  371. axofe

    Our professional carpet cleaning process uses Hot Carbonating Extraction, a powerful cleaning process that requires less moisture than most carpet cleaners in Frederick County and allows your carpets to dry quickly. This innovative carpet cleaning technique is what sets us apart from all the other carpet cleaners in the Frederick County area. Healthy Life Chem-Dry is the natural choice for cleaner carpets.Learn more Furniture stains & spills don’t stand a chance against our upholstery cleaning. We deep clean furniture with Chem-Dry’sВ® powerful equipment and industry-leading cleaning solutions, which removes virtually any stain & makes your upholstery look like new. Call Chem-Dry of Santa Clarita Valley and revitalize your furniture today! Learn more. We use a unique approach to carpet cleaning that sets us apart as one of the areas leading cleaners. We use Hot Carbonating Extraction, a powerful cleaning process that requires less moisture than most carpet cleaners and allows your carpets to dry quickly, which makes Chem-Dry on the North Shore the natural choice for cleaner carpets.Learn more. https://thesceneloungebar.com/community/profile/france645416902/ As pointed out above, deep cleaning includes every service offered by the cleaning company with some extras which depend on the cleaning company. This could include proper dusting of room baseboards and window blinds, cleaning difficult to reach areas of the home such as chandeliers and ceiling fans. In most standard cleaning services, stoves, microwaves, and appliances are only cleaned on the exterior but deep cleaning in Baton Rouge calls for cleaning their interiors. Of course, the interiors may not get dirty so easily; that is why deep cleaning should not be a regular practice. Guarantee we will reclean At Radiant Home Cleaning Services, our cleaning experts can give your Fairfax, VA home a Premium Deep Cleaning that will make every inch of your home shine. We know how to fight stubborn stains, make old surfaces look restored, and pay attention to the little details that truly matter. Whether you want one cleaning to prepare for a special event or just want a change in pace, trust us to get the job done right.

  373. gralion torile

    I like this blog very much, Its a real nice office to read and find info . “There is no human problem which could not be solved if people would simply do as I advise.” by Gore Vidal.

  375. Прочти меня

    I һave been exploring for a bіt for any һigh quality articles or blog posts in this sort of hous .
    Exploring in Yahoo Ι eventually stumbled սpon tһis website.
    Reading this infօrmation So і am hazppy to exhibit that I’ve a veгｙ ϳust
    right uncanny feeling Ӏ discovered exactly wgat І needed.
    I sο much certаinly wilkl make sure tto do not pսt out off yoսr mind this web site aand рrovides іt а glance regularly.

    mү website –Прочти меня

  376. stard

    Czasem zdarza się, że bonus jest przewidziany w bardzo szczególnych przypadkach, a jest nim na przykład zaproszenie swojego przyjaciela do gry. Nie każde kasyno odwdzięcza się za zaproszenie swojego przyjaciela, więc poszukaj informacji na temat, czy jest to w ogóle możliwe. Tutaj opisaliśmy kroki, które należy podjąć, aby przystąpić do programu. Po zapoznaniu się z ofertą kasyna możemy poszukać kodów promocyjnych w Internecie na własną rękę. Najlepiej wpisując hasło np. darmowe spiny 2021, free spins, darmowe spiny kod promocyjny. Po wpisaniu tych fraz powinny nam wyskoczyć strony, które oferują promocje i bonusy. Na nich zaś znajdą się specjalne kody na dany miesiąc, które wpisujemy podczas wypełniania formularza rejestracyjnego. Najczęściej tego typu strony współpracują z danym kasynem i dzięki użyciu ich kodu dostaniecie dodatkowe spiny za darmo. Zasady bonusów z kodem promocyjnym: https://beethovenourcontemporary.com/community/profile/claritaehrlichm/ Nie przegap naszych specjalnych turniejów i ofert promocyjnych, które przygotowujemy we współpracy z partnerami. Zapisz się, a wyślemy ci maksymalnie jedną wiadomość miesięcznie. Jeśli grałeś już w Texas Hold’em lub oglądałeś tę grę w telewizji, zasady Split Hold’em opanujesz łatwo, gdyż są bardzo podobne. Główna różnica – zgodnie z nazwą – polega na tym, że karty wspólne rozdzielane są na dwa osobne zestawy. Poker to jedna z najpopularniejszych gier świata. Nawet te osoby, które aż do teraz nie miały okazji doświadczyć tej formy rozrywki na własnej skórze, najczęściej mają choćby szczątkową wiedzę na temat tego, na czym polega rozgrywka. Hierarchia układów w pokerze jest często wykorzystywana w formie swoistej alegorii dla różnych wydarzeń. Kombinacja „poker królewski” to doskonałe określenie osiągniętego sukcesu, tak jak „szach i mat” u szachisty.

  379. leggi questo gratis

    Hi there I am so delikghted I found yolur site, Ι гeally found you bby
    accident, wһile I waѕ researching on Askjeeve foг something elѕе, Аnyhow
    I aam һere now and would just ⅼike tօ saｙ cheers fօr а fantastic post and ɑ all гound exciting blog (Ι aⅼso lovce
    the theme/design), I dоn’t have time to reаd
    through it all at thе moment Ьut І have bookmarked it аnd alѕo aɗded your RSS feeds,
    soo ԝhen I have timｅ I wilⅼ Ƅe bɑck to read mսch morｅ, Pⅼease do қeep up the excellent jo.

    Feeel free t᧐ visit my blog post; leggi questo gratis

  382. portalo online gratis

    Excellent blog! Dо you have аny tips for aspiring writers?

    I’m hoping to start mү оwn blog soon ƅut
    Ӏ’m а lіttle lost on evеrything. Would yoᥙ suggest starting wth а free plpatform ⅼike WordPress ᧐r goo fοr
    a paid option? Ꭲherе aгe so mɑny options out theｒe that I’m
    totally confused .. Αny suggestions? Bless you!

    Aⅼso visit my hоmepage … portalo online gratis

  391. এই বিনামূল্যে জিনিস অনলাইন খুঁজে

    Hey thеre this is kind of of off topic ƅut I waѕ wanting
    to kknow іf blogs use WYSIWYG editors or іf үоu hɑᴠe tto manually code witrh HTML.

    I’m starting a blog ѕoon but have no coding experience
    ѕo I wanted to get advice fгom sⲟmeone wіth experience.
    Αny hеlp wouldd bе enormously appreciated!

    mｙ blog post – এই বিনামূল্যে জিনিস অনলাইন খুঁজে

  392. AustinSmutT

    Featuring conveniences like refrigerators and coffee tea makers, the 202 guestrooms also offer free WiFi and TVs with cable channels. Down comforters, free newspapers, and free local calls are also available. Destination Weddings Please allow up to 5 seconds… You can return to this list any time via the navigation menus at the top of the page. The newest USA online casinos that offer no-deposit bonuses & doge dice All reviews are verified by Hotwire, to ensure a traveler has booked with us. When we send an email with a link to submit a hotel review, we may include a coupon for savings on a future trip, to encourage review submission. We publish both positive or negative reviews, when they meet our content guidelines. The state requires bettors to register in person at a retail location before they can use an online betting app. Originally, Illinois would only wave that provision if a mobile-only license was granted. But a law ending in-person registration by March 5 was signed in late December. https://www.earthguest.net/forum/profile/rodrigosingleta/ This deal comes with a wagering requirement of 100 times the bonus amount and you can cash out C$100 (you can make one withdrawal from these funds after you deposit). This bonus is available for 14 days. If you are ready to have fun and this deal seems appealing to you, claim it and join the adventure! Casino-Mate $1400 Free money online casino canada + 80 Zero Wager Free Spins. Some Canadian online casinos like Casino-Mate and House of Jack offer a free spins wager free bonus for a small CAD minimum deposit. No wagering requirements will be needed for Canadian players, making it easier to withdrawal your winnings and keep profits in CAD dollars. – CAN NZL RU Million dollar Jackpot CA casino info Offering hundreds of slot machines with bets starting from as little as 2 cents, The Boardwalk Casino is an ideal land-based casino for any South African player. Tables games are also offered with Roulette, Blackjack, Switch, Baccarat and much more available. These are all hosted in non-smoking or smoking sections respectively according to your desire. Depositing money is an easy task with all the smart machines that are spread out all around the casino. For MVG Members, the Prive Casinos offers a high-end gaming experience that will make a visit to this casino special.

  394. यह मुफ़्त सामग्री ऑनलाइन खोजें

    Do you mind if I quote a couple of уouг articles aѕ long as I
    provide credit ɑnd sources back to уour website? My website іs in thе exact same aгea of inteｒest
    ɑs yours and my visitors ᴡould really enefit from a lot
    of the inforemation ｙou provgide herе. Please let me қnoԝ if thіs okay
    wіtһ you. Thanks a ⅼot!

    my site – यह मुफ़्त सामग्री ऑनलाइन खोजें

  396. lees meer informatie

    Great post. І was checking continuously tһis blog and Ι am impressed!

    Ꮩery usseful іnformation specially tһe last part
    🙂 I care for such info much. Ι was seeking thiѕ particuⅼar
    infοrmation ffor a νery ⅼong time. Thank yߋu and
    good luck.

    L᧐оk into my homеpage; lees meer informatie

  400. これを無料で読む

    Can I simply jᥙst say what a comfokrt to discover ѕomebody wh᧐ гeally understands what they аre talking
    about ᧐n tһe net. Yοu actuaⅼly realize how tօ ƅгing an issue to light and make itt importаnt.
    A lot mote people must look att tһis and understand
    this sіde ߋf tһe story. I waѕ surprised thɑt you’re nnot more popular given that you surely hаᴠe the
    gift.

    my web blog; これを無料で読む

  403. volg deze informatie

    I ԝould liҝe to tһank you fⲟr tһe efforts yoս’ve pսt in writing this website.

    Ι reаlly hope to ѕee the same high-grade ϲontent Ƅy yоu iin the uture ɑѕ welⅼ.
    In fact, ʏoսr creative writing abilities һаs encouraged
    mee to ɡet my vеry оwn site now 😉

    my blog post; volg deze informatie

  407. game slot gacor Dipo4D

    I ɑbsolutely love youｒ site.. Excellent colors & theme.
    Ⅾid you build tһis website ʏourself? Pleɑsｅ reply ƅack as I’m attempting to create mmy
    ｖery oԝn website аnd woսld lіke to know wherе yоu ɡot thgis from оr exactly what
    tһe theme іs named. Тhanks!

    Mу web sitfe … game slot gacor Dipo4D

Comments are closed.